Cancer du sein : un père peut transmettre une prédisposition à ses enfants, même sans avoir lui-même été malade

« Les femmes ne sont pas les seules à avoir ce type de cancer. » Dans son témoignage à Martinique La 1ère, Chris-Hubert, 33 ans, veut aussi rendre les hommes visibles pendant Octobre rose. Son récit rappelle une maladie rare, mais pose une autre question pour les proches : lorsqu’on parle des cancers du sein dans une famille, compte-t-on aussi les hommes et la branche paternelle ? [1]

La réponse mérite mieux qu’une simple mention de BRCA2. Un père peut transmettre une prédisposition à sa fille comme à son fils, y compris s’il n’a lui-même jamais eu de cancer. À l’inverse, un cancer du sein chez un homme ne suffit pas à prouver une origine héréditaire. Ces deux réalités doivent rester ensemble : ne pas oublier une branche de la famille, sans transformer son histoire en destin médical.

Le côté paternel n’est pas une branche secondaire

BRCA1 et BRCA2 sont des gènes présents chez tout le monde. Ils permettent de fabriquer des protéines qui participent à la réparation de l’ADN, le support de l’information génétique de nos cellules. Chacun possède deux copies de ces gènes, l’une provenant de sa mère, l’autre de son père. Ce qui peut augmenter le risque de certains cancers n’est donc pas « avoir le gène BRCA2 », mais porter une variation pathogène, c’est-à-dire une modification reconnue comme favorisant la maladie. [3]

Lorsqu’une telle variation est héritée, la protection apportée par la réparation de l’ADN peut devenir insuffisante si l’autre copie fonctionnelle est à son tour altérée dans une cellule au cours de la vie. Cela explique la notion de prédisposition : une fragilité biologique peut favoriser l’apparition d’un cancer, sans qu’une tumeur soit déjà présente ni qu’elle apparaisse forcément.

Si un parent porte une variation pathogène de BRCA2 sur l’une de ses deux copies, chaque enfant a une chance sur deux de l’hériter, qu’il s’agisse d’une fille ou d’un garçon, et que le parent soit le père ou la mère. Ce chiffre concerne la transmission de la variation, pas la probabilité d’avoir un cancer. Il ne signifie pas non plus qu’exactement la moitié des enfants d’une fratrie seront porteurs. [4]

Un père sans cancer peut ainsi être un maillon de transmission. Écarter son histoire parce que la maladie touche surtout les femmes reviendrait à confondre deux choses : la possibilité d’hériter d’une variation et la manière dont le risque se manifeste chez chaque personne.

Un cancer masculin compte dans l’histoire de toute la famille

Selon la Ligue contre le cancer, le cancer du sein masculin représente environ 1 % de l’ensemble des cancers du sein. La Ligue souligne aussi le rôle des antécédents chez un parent proche, homme ou femme, et celui de certaines prédispositions, particulièrement BRCA2. La rareté de la maladie chez l’homme n’en fait donc pas une information négligeable dans un arbre familial. [2]

Mais relever un cas n’est pas poser un diagnostic génétique collectif. Le National Cancer Institute américain cite notamment les antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein masculin parmi les éléments à discuter pour évaluer l’intérêt d’un conseil génétique et d’un test. La présence de cancers de l’ovaire, du pancréas ou de certaines formes de cancer de la prostate peut aussi compter dans cette évaluation. Il n’est pas nécessaire que tous les proches aient eu le même cancer pour que l’histoire mérite d’être racontée au médecin. [3]

L’enjeu n’est pas de rechercher un responsable dans une lignée. Il est de rassembler une information médicale utile, des deux côtés de la famille, afin que le professionnel puisse décider ce qu’elle justifie réellement.

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BRCA2 dans la tumeur ou prédisposition héritée : ce n’est pas la même réponse

Le mot « génétique » peut désigner des examens différents. Une analyse de la tumeur recherche des caractéristiques de ses cellules, parfois utiles pour orienter un traitement. Une modification de BRCA2 trouvée à cet endroit peut avoir été héritée, mais elle peut aussi être apparue au cours du développement de la tumeur. Ce résultat ne prouve pas, à lui seul, que les enfants peuvent l’avoir héritée. [3]

Le test dit constitutionnel recherche, lui, une prédisposition présente dans les cellules de l’organisme, et pas seulement dans la tumeur. Il peut être effectué à partir d’un prélèvement de sang ou de salive. Lorsqu’une variation de BRCA est repérée dans la tumeur, une analyse constitutionnelle peut donc être proposée pour préciser si elle est héritée. C’est cette distinction qui change le sens de l’information pour les apparentés. [3]

Un résultat constitutionnel positif pour une variation pathogène indique un risque accru, pas la date d’un futur diagnostic. Certains porteurs ne développent jamais de cancer. La surveillance à discuter dépend notamment du gène concerné, de l’âge, du sexe et de l’histoire personnelle et familiale. Un résultat ne se traduit pas par la même suite d’examens pour tous les membres de la famille.

La consultation commence par l’histoire familiale, pas par une ordonnance de test

En oncogénétique, on évalue le lien possible entre cancers et prédisposition héréditaire. L’AP-HP décrit une démarche où l’équipe construit l’arbre familial, étudie les informations disponibles puis explique l’utilité éventuelle du test et ses conséquences, avant de recueillir un consentement. Une consultation sert donc déjà à comprendre la situation, même si elle ne débouche pas sur un prélèvement. [4]

Pour préparer cet échange, les informations utiles à rassembler, lorsqu’elles sont connues, sont notamment :

• le lien de parenté et la branche concernée, maternelle ou paternelle ;
• le type de cancer et l’âge au diagnostic, plutôt que le seul âge du décès ;
• l’existence d’un cancer du sein chez un homme ou de plusieurs cancers chez une même personne ;
• un éventuel compte rendu de génétique déjà remis dans la famille, avec l’accord de la personne concernée.

Le choix de la première personne à tester compte. L’AP-HP indique que l’équipe privilégie, lorsque c’est possible et avec son accord, une personne ayant eu le cancer concerné : le « cas index ». C’est chez elle que la recherche a le plus de chances d’identifier une anomalie expliquant l’histoire familiale. Si une variation pathogène est trouvée, les apparentés concernés peuvent ensuite se voir proposer une recherche ciblée. Les gènes étudiés ne se limitent pas nécessairement à BRCA1 et BRCA2.

Un test négatif ne veut pas toujours dire la même chose

Lorsque la variation pathogène familiale est déjà connue et qu’un test adapté montre qu’une personne ne la porte pas, celle-ci ne l’a pas héritée et ne peut pas transmettre cette variation à ses enfants. Cela n’équivaut pas à une protection contre tous les cancers. [3]

En revanche, si aucune variation explicative n’a été identifiée dans la famille, un test négatif n’efface pas automatiquement les antécédents. Certaines prédispositions ne sont pas détectées ou ne sont pas encore connues. Le suivi peut donc rester fondé sur l’histoire familiale. Un « variant de signification incertaine » est encore une autre situation : une modification a été trouvée, mais les connaissances ne permettent pas de la classer comme responsable d’un risque accru. Ce résultat ne doit pas être assimilé à une variation pathogène confirmée. [3, 4]