Médicaments : refus de substitution ou ALD à 15 %, ce qui change entre avance de frais et reste à payer en pharmacie

Vous présentez votre ordonnance et l’on vous demande de payer un médicament que vous n’avanciez pas jusque-là. Avant de conclure que votre traitement n’est plus remboursé, une question aide à y voir clair : payez-vous maintenant pour être remboursé ensuite, ou reste-t-il une part à couvrir ? Deux changements entrés en vigueur à un mois d’intervalle peuvent expliquer cette situation, mais ils ne modifient pas la même chose.

Depuis septembre, un refus de substitution peut imposer une avance

Le tiers payant vous dispense d’avancer la part prise en charge par l’Assurance Maladie. Depuis le 1er septembre 2026, le dispositif déjà appliqué aux génériques s’étend aux médicaments hybrides et biosimilaires substituables. Si vous refusez la substitution possible proposée par le pharmacien, vous perdez le tiers payant pour le médicament concerné et devez en avancer le prix. [1]

Ces noms désignent deux familles différentes. Un hybride contient le même principe actif qu’un médicament de référence, avec des différences possibles de dosage, de forme ou de voie d’administration. Un biosimilaire est un médicament biologique très proche d’un médicament biologique de référence. La règle de paiement concerne une substitution qui peut effectivement être proposée, pas tous les traitements portant ces noms.

L’avance n’est toutefois pas le seul point à regarder. En cas de refus sans justificatif médical, le remboursement du médicament de référence peut être calculé sur une base inférieure au prix payé : celle du biosimilaire ou de l’hybride le plus cher du groupe concerné. Si votre médicament coûte davantage, la différence peut donc rester à votre charge. Payer d’abord ne garantit pas de récupérer ensuite la même somme. [2]

La base de remboursement est tout simplement le montant sur lequel on applique le taux de prise en charge. Elle peut correspondre au prix du médicament, mais ce n’est pas toujours le cas. Demandez au pharmacien de vous préciser le prix délivré et la base retenue, plutôt que de vous fier au seul taux annoncé.

Depuis octobre, l’ALD ne couvre plus le ticket de certains médicaments

Le second changement concerne les personnes en affection de longue durée (ALD). Depuis le 1er octobre 2026, les médicaments à service médical rendu faible, remboursés au taux de 15 %, ne bénéficient plus de la prise en charge à 100 % au titre de l’ALD. Le principe du remboursement à 100 % des autres soins liés à l’ALD est maintenu. [3]

Ici, le problème n’est pas d’attendre un remboursement après une avance. L’Assurance Maladie prend en charge 15 % de la base, et les 85 % restants correspondent au ticket modérateur, hors franchise. Cette part doit être couverte par votre complémentaire ou, à défaut, par vous. Le montant demandé à la pharmacie dépend donc aussi de vos garanties et de leur application.

Le « service médical rendu » évalue notamment l’efficacité, les effets indésirables, la gravité de la maladie et la place du médicament parmi les traitements disponibles. Un niveau faible peut encore justifier un remboursement. Il ne signifie pas que votre médicament est dépourvu d’utilité pour vous, et le changement de paiement n’est pas une raison de l’arrêter seul. [4]

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Le bon repère : ce que devient la somme payée

Dans le premier cas, vous devez avancer le prix d’un médicament après un refus de substitution possible, puis être remboursé selon les règles applicables, avec une base parfois limitée. Dans le second, une part auparavant prise en charge au titre de l’ALD ne l’est plus par l’Assurance Maladie. Elle peut être couverte par la complémentaire, mais ne revient pas automatiquement du seul fait de votre ALD.

La Complémentaire santé solidaire (C2S) prévoit une couverture du ticket modérateur pour les médicaments à SMR faible : 15 % de la base par la Sécurité sociale et 85 % par la C2S, sans reste à payer sur cette base dans les conditions de prise en charge. Ses bénéficiaires sont aussi exonérés de franchise médicale. Il ne faut donc pas déduire du taux de 15 % que chaque patient en ALD paiera 85 % du prix de sa boîte. [5]

Avec une complémentaire privée, vérifiez précisément la garantie pour les médicaments remboursés à 15 %. Une couverture sur la base de remboursement ne garantit pas, à elle seule, le remboursement d’un éventuel écart entre cette base et le prix délivré après refus de substitution. La franchise médicale est encore un autre mécanisme : lorsqu’elle s’applique, son montant habituel est de 1 € par boîte remboursée. [2]

Les questions à poser avant de repartir

Pour comprendre votre propre facture, partez du médicament concerné plutôt que de l’ensemble de votre ordonnance. Vous pouvez demander :

• « Cette somme est-elle une avance liée au refus de substitution, ou une part qui n’est plus couverte au titre de mon ALD ? »
• « Quel est le prix du médicament délivré, et sur quelle base serai-je remboursé ? »
• « Ma complémentaire couvre-t-elle le ticket modérateur des médicaments à 15 %, et quelle somme restera à payer ? »

Gardez le détail de la délivrance pour demander à votre complémentaire une réponse sur ce médicament précis. Si une substitution vous inquiète ou semble incompatible avec votre situation, parlez-en avec le pharmacien et le prescripteur : les conditions médicales doivent être examinées avant de traiter le paiement comme un simple choix de marque.

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Enfin, si le paiement menace la continuité de votre traitement, dites-le au pharmacien et prenez contact avec votre médecin traitant. L’Assurance Maladie demande d’orienter vers lui les patients en difficulté après le changement ALD. Vous pourrez clarifier la prise en charge et la suite des soins sans réduire les doses ni interrompre le traitement de votre propre initiative. [3]