Avoir plus de 40 ans et avoir fumé suffit pour demander le test du souffle qui repère une maladie des bronches que la plupart des malades ignorent : la BPCO

La maladie s’installe sans bruit. Les premiers signes sont une toux et des crachats chroniques, puis un essoufflement qui s’aggrave lentement : la BPCO, ou bronchopneumopathie chronique obstructive, évolue « de façon insidieuse » et ses signes « sont souvent négligés », résume Santé publique France. [1] L’essoufflement réduit peu à peu l’activité quotidienne, mais au début, la plupart des malades ne le perçoivent pas, note la Haute Autorité de santé (HAS). [2]

Le 18 novembre, la journée mondiale de la BPCO a pour thème « diagnostic précoce et prise en charge pour une vie meilleure » (notre traduction). L’initiative internationale GOLD, qui l’organise, rappelle que le sous-diagnostic fait commencer les traitements trop tard. [3] En France, le repérage repose sur un examen simple, encore rarement fait.

BPCO : 2 à 2,7 millions de Français malades sans diagnostic

La BPCO est une obstruction permanente des bronches, qui gêne la sortie de l’air des poumons. Elle touche 5 à 10 % des plus de 45 ans. Le tabac en est la cause dans environ 80 % des cas, les expositions professionnelles dans environ 15 %, et la pollution de l’air, le tabagisme passif et des facteurs génétiques complètent la liste. [1] Une de ses formes, l’emphysème, détruit les alvéoles où l’air passe dans le sang.

La HAS compte plus de 3 millions de malades [4] et estime qu’entre 66 et 90 % d’entre eux ne sont pas diagnostiqués. [2] Appliquée à ces 3 millions, la fourchette représente 2 à 2,7 millions de Français qui ont une BPCO sans le savoir.

Le bilan est lourd. En 2014, la BPCO figurait sur 18 307 certificats de décès en France, soit un décès toutes les 29 minutes, et elle était la cause première de 8 617 d’entre eux. [5] Santé publique France prévient que ces chiffres sont sous-estimés : non diagnostiquée, la maladie n’est souvent pas inscrite sur le certificat. [5]

Emphysème pulmonaire : destruction des alvéoles

L’emphysème, l’une des formes de la BPCO, détruit peu à peu les alvéoles où l’air passe dans le sang : définition, symptômes et examens.

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Seule une personne à risque sur cinq a déjà fait une spirométrie

Le diagnostic ne peut se faire qu’avec une spirométrie, qui mesure le souffle. [4] Or l’examen reste rare. En mesurant pour la première fois le parcours des patients dans les données de l’Assurance maladie, la HAS a constaté que seules 21,3 % des personnes identifiées à risque de BPCO avaient eu une spirométrie ou des explorations fonctionnelles respiratoires. [6] Et une fois la maladie connue, le contrôle annuel du souffle n’était fait que chez 34,2 % des patients. [6] Ces mesures portent sur l’année 2017.

Faute de repérage, la maladie se révèle souvent par une poussée, une aggravation brutale de la toux, des crachats et de l’essoufflement qui peut conduire à l’hôpital. [1] En 2015, 105 671 séjours ont été comptés pour ces poussées. Trois sur quatre concernaient des patients de plus de 65 ans, et chez les hommes, le taux d’hospitalisation était 4,9 fois plus élevé entre 65 et 84 ans qu’entre 45 et 64 ans. [5] Entre l’âge où la HAS demande de chercher la maladie, 40 ans, et celui où les hospitalisations s’envolent, passé 65 ans, il y a vingt-cinq ans. C’est cette fenêtre qu’un diagnostic précoce permet d’utiliser : la BPCO ne se guérit pas, mais elle peut être stabilisée, d’abord par l’arrêt du tabac. [4]

Les cinq questions qui doivent faire demander une spirométrie

Pour aider les patients à se repérer, la HAS diffuse un auto-questionnaire adapté de GOLD. [7]

• Toux : toussez-vous souvent, tous les jours ?
• Crachats : avez-vous souvent une toux grasse ou qui ramène des crachats ?
• Souffle : êtes-vous plus facilement essoufflé que les personnes de votre âge ?
• Âge : avez-vous plus de 40 ans ?
• Exposition : avez-vous fumé ou fumez-vous, ou avez-vous été exposé longtemps à des gaz, poussières, fumées ou vapeurs au travail ?

Le document de 2014 prévoit une mesure du souffle à partir de trois « oui », en précisant que deux « oui » peuvent déjà constituer un signe d’alarme. [7] La fiche plus récente de la HAS va plus loin : deux réponses positives sont un signal d’alerte qui doit conduire à une spirométrie. [2] Pour les soignants, le guide du parcours de soins fixe la même règle : au-delà de 40 ans, un seul facteur de risque ou un seul symptôme précoce doit les inciter à proposer l’examen. [4]

Ce guide ne fixe plus de quantité minimale de tabac : la version de 2019 a supprimé ce seuil. [4] Les expositions comptent aussi, comme le cannabis, la poussière de silice ou de charbon, les poussières végétales, les moisissures, ou le chauffage au bois ou au charbon. [2][4] Le médecin du travail peut être sollicité au moindre doute sur le métier. [4]

Pour savoir où se situe un profil, notre outil reprend ces cinq questions et les seuils de la HAS.

Médecin traitant, pneumologue, médecin du travail : qui fait l’examen

La porte d’entrée est le médecin traitant. Pharmaciens, kinésithérapeutes, infirmiers et chirurgiens-dentistes peuvent repérer une personne à risque, mais ils doivent la renvoyer vers lui. [4] La suite se déroule en quatre temps.

1. En parler au médecin traitant. S’il maîtrise l’examen, il le fait lui-même lors d’une consultation dédiée ; sinon, il oriente vers un pneumologue. [4][7]
2. Passer la spirométrie, à distance d’une bronchite. L’examen se fait à l’état stable, loin d’un épisode aigu, et se refait au besoin. Il peut être réalisé par le pneumologue, le médecin généraliste ou le médecin du travail, ou par un infirmier, un kinésithérapeute ou un pharmacien formés, au sein d’une équipe de soins primaires ou du dispositif Asalée, l’interprétation revenant toujours au médecin. [4]
3. Souffler, puis recommencer. Il faut au moins trois essais acceptables, jusqu’à huit tentatives, en vidant ses poumons le plus fort et le plus longtemps possible. La mesure est refaite après l’inhalation d’un bronchodilatateur. [4]
4. Lire le résultat. La BPCO est confirmée si le volume expiré en une seconde reste inférieur à 70 % de tout l’air expiré, même après le bronchodilatateur. [4] Une radio du thorax et une prise de sang complètent le bilan. [2]

Une fois le diagnostic posé, le traitement s’appuie sur l’arrêt du tabac, l’activité physique, des bronchodilatateurs inhalés et des vaccins. [4] Les malades essoufflés doivent aussi se voir proposer une réadaptation respiratoire, qui associe exercices physiques et kinésithérapie. [1][4]

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Maladie respiratoire chronique avant 65 ans : le vaccin contre la grippe est pris en charge, même sans le courrier de l’Assurance maladie.

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La vaccination contre la grippe, recommandée chaque année avec celle contre le pneumocoque, reste le maillon faible. [1] D’après la HAS, seuls 52,7 % des patients atteints de BPCO étaient vaccinés contre la grippe, et 33 % avant 65 ans. [6] C’est pourtant un moyen de prévenir les poussées, celles qui peuvent mener à l’hôpital. [6]