Des chirurgiens ont appris à Nancy à réparer la valve aortique au lieu de la remplacer, mais le rétrécissement qui essouffle après 65 ans ne se répare pas

Pendant trois jours, à l’École de chirurgie de Nancy, des cœurs ont été opérés en direct devant des chirurgiens venus, à quarante au plus, apprendre un geste précis : garder la valve aortique du patient et la remettre en état, plutôt que la couper pour coudre une prothèse à sa place. L’atelier « Designing Durability », du 11 au 13 novembre, était dirigé par le Pr Juan-Pablo Maureira, chef de la chirurgie cardiaque du CHRU de Nancy, et le Dr Tristan Ehrlich, avec deux pionniers européens de la technique, les Prs Hans-Joachim Schäfers et Gebrine El Khoury. [1]

« À Nancy, il y a déjà une tradition de cette chirurgie », a résumé le Pr Maureira à L’Est Républicain. Reste une question que se posent beaucoup de lecteurs de plus de 65 ans, essoufflés au premier étage et à qui l’on a parlé d’un « souffle au cœur » : cette réparation est-elle pour eux ? Le plus souvent, non. Et c’est justement ce qui rend utile de comprendre la différence.

Réparer la valve aortique : une chirurgie pour les valves qui fuient

La valve aortique est un clapet à trois feuillets, à la sortie du cœur gauche. Elle peut tomber malade de deux façons opposées. Soit elle ferme mal et le sang reflue vers le cœur à chaque battement : c’est la fuite, ou insuffisance aortique. Soit elle s’ouvre mal parce qu’elle s’est rigidifiée : c’est le rétrécissement aortique.

La réparation vise la première. Le Pr Maureira la décrit ainsi au quotidien régional : « quand il y a trop de sang qui retourne en arrière, le cœur se dilate », et la racine de l’aorte, juste au-dessus, est souvent dilatée elle aussi, au risque d’un anévrisme. Les chirurgiens remodèlent alors les feuillets, ou remplacent la racine de l’aorte par un tube en conservant la valve d’origine (techniques de David ou de Yacoub).

L’intérêt est de taille pour un patient encore jeune. Une valve mécanique impose un anticoagulant à vie, et une valve biologique s’use plus vite. [2] En 2025, les recommandations européennes ont renforcé leur avis : la réparation est à envisager dans une fuite aortique sévère, chez des patients sélectionnés, dans des centres expérimentés et quand un résultat durable est attendu. [3] Les organisateurs de Nancy assurent que, pratiquée selon des principes bien établis, elle donne désormais d’excellents résultats à long terme. [1]

Malaise vagal chez la personne âgée : reconnaître, réagir et éviter les récidives

Ce qui distingue un malaise vagal d’un malaise qui doit faire chercher une cause cardiaque, et les gestes à faire.

Lire l’article →

Medilax

Après 65 ans, le rétrécissement aortique domine, et il ne se répare pas

Avec l’âge, du calcium se dépose sur les feuillets, qui s’ouvrent de moins en moins. Ce rétrécissement touche surtout les plus de 75 ans, plus tôt quand la valve n’a que deux feuillets au lieu de trois (bicuspidie). Le CHU de Rouen l’écrit sans détour : « la seule façon de traiter le rétrécissement aortique est de remplacer la valve malade ». [4] Une valve calcifiée ne se remodèle pas.

La Haute Autorité de santé (HAS) estime que, chaque année, de l’ordre de 35 300 nouveaux patients de plus de 65 ans ont un rétrécissement aortique calcifié sévère avec des symptômes et pourraient recevoir une valve par cathéter, une estimation haute. [2]

Essoufflement, douleur, malaise : les signes de rétrécissement aortique à signaler

La maladie reste longtemps silencieuse. Le premier indice est souvent un souffle entendu au stéthoscope par le médecin traitant, puis l’échographie du cœur mesure le degré de rétrécissement. Quand les symptômes arrivent, ils surviennent d’abord à l’effort : [4] [5]

• Essoufflement : dans l’escalier, en portant les courses, puis pour des efforts de plus en plus modestes.
• Douleur ou serrement dans la poitrine : à la marche rapide ou en montée.
• Malaise ou perte de connaissance à l’effort : le cerveau manque brutalement de sang.

Ces signes ont d’autres causes possibles, et c’est au médecin de faire le tri. Mais leur apparition change la donne : chez un patient au rétrécissement serré, ce sont les symptômes qui font, le plus souvent, poser l’indication de changer la valve.

TAVI ou chirurgie : l’âge de 70 ans et la forme de la valve tranchent

Pour remplacer la valve, deux voies existent. La chirurgie ouvre le thorax et coud une prothèse. Le TAVI, inventé en France (premier implant au monde au CHU de Rouen, le 16 avril 2002), fait monter une valve biologique repliée par l’artère du pli de l’aine, souvent sous anesthésie locale, en une heure environ ; elle se déploie dans l’ancienne valve et la plaque contre la paroi. [4]

Le seuil a été abaissé de 75 à 70 ans en 2025. [3] La décision revient à une équipe réunissant cardiologues et chirurgiens, qui pèse l’espérance de vie, les autres maladies, l’anatomie et la préférence du patient, en pensant aux gestes qui pourraient suivre si la valve s’use. En France, seuls les établissements dotés d’une chirurgie cardiaque posent des TAVI. La HAS demande depuis 2023 une expérimentation dans des centres qui n’en ont pas, pour élargir l’accès. [6]

22 771 TAVI en 2025 : la réparation progresse, mais reste rare

Nous avons compté les actes enregistrés par les hôpitaux et cliniques dans les données de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH). [7] En 2025, 22 771 valves aortiques ont été posées par cathéter, 32 % de plus qu’en 2021. Les remplacements chirurgicaux reculent légèrement, à 9 647 (−6 %).

La réparation, elle, a bondi : 1 541 valves aortiques réparées en 2025, 64 % de plus qu’en 2021, et 1 042 racines de l’aorte remplacées en gardant la valve du patient (+70 %). Cela fait encore près de 15 TAVI pour une réparation. Un acte n’est pas un patient, une même opération pouvant associer les deux gestes, mais l’ordre de grandeur est net.

Au CHRU de Nancy, les Hôpitaux de Brabois ont réalisé en 2025 47 réparations de valve aortique, au 10e rang des établissements français, 28 remplacements de racine en gardant la valve et 465 TAVI. [7] Les réparations restent concentrées : 33 établissements seulement en déclarent au moins 11 dans l’année, contre 52 pour le TAVI.

Avoir plus de 40 ans et avoir fumé suffit pour demander le test du souffle qui repère une maladie des bronches que la plupart des malades ignorent : la BPCO

Quand l’essoufflement vient des bronches : les signes qui doivent faire demander une spirométrie.

Lire l’article →

Medilax

Pour un lecteur de 75 ans au souffle court, la leçon de Nancy est donc indirecte. Si son échographie montre une fuite de la valve, ou une aorte dilatée, la question d’une réparation mérite d’être posée à un centre qui la pratique souvent. Si elle montre un rétrécissement calcifié, le débat ne porte pas sur réparer, mais sur le moment de remplacer la valve, et sur la voie : cathéter ou chirurgie.